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치과 임플란트 보험 실비 청구 체크리스트 (2025)

by EURO STORY 2025. 8. 15.

요즘 임플란트 많이들 하시잖아요? 임플란트 비용이 워낙 비싸다보니 걱정도 많이되고 보험 적용이 되는지도 많이 궁금했는데요. 그래서 오늘은 임플란트 비용의 보험 실비 청구 방법에 대해서 정리해 보았습니다. 임플란트 건강보험 급여 요건과, 실손(실비) 청구 가능/제외 항목, 준비 서류를 한눈에 정리했으니 참고하셔서 진료 잘 받으셨으면 좋겠습니다.

 

① 건강보험 적용대상

  • 적용 대상 : 만 65세 이상 부분무치악 환자, 평생 2개 한도(상·하악 구분 없음) 급여 적용
  • 재료·방식 : 기존 급여는 분리형 식립 + PFM(비귀금속도재관) 중심. 2024.12 의결에 따라 지르코니아 보철까지 급여 확대(시행·세부기준은 공지에 따름)
  • 비급여 예시 : 완전 무치악, 일체형 식립, 고시 외 보철 등은 비급여 가능
  • ※ 본인부담률·세부 요건은 최신 고시·지자체/의료급여 유형에 따라 달라질 수 있음

② 실손(실비) 치과 보장 범위

  • 구조 : 실손은 ‘실제 부담한 의료비’ 중 약관상 보장 항목에서 자기부담금을 제외한 금액을 보상하는 실손형 보험
  • 치과 보장 범위 : 급여 치료 중심 보장, 보철/미용/예방은 통상 제외 → 임플란트 보철은 일반적으로 제외
  • 예외 가능성 : 상해(사고)로 인한 치아 손상 치료 등은 약관·특약에 따라 일부 보상 가능(상품·세대별 상이)
  • ※ 4세대 실손은 급여/비급여 분리·할인/할증 구조 등 상품별 차이가 큼

③ 청구 가능/제외 항목 예시

항목 실손 청구 가능성 메모
신경치료·치주치료(급여) 대체로 가능 급여 항목 범위 내
치료 목적 스케일링 가능 예방 목적은 제외
임플란트(보철) 통상 제외 상해로 인한 손상 치료 등은 약관에 따라 예외 가능
파노라마/CBCT 혼재 급여/비급여 구분 필요
수면진정·뼈이식·상악동거상술 대체로 제외 케이스별 편차 큼

④ 실손 청구 준비 서류 & 절차

  1. 진단명 포함 서류 확보(진단서/진료·수술확인서 등)
  2. 진료비 계산서·영수증 + 세부내역서(급여/비급여 구분)
  3. 필요 시 영상/소견(치아파절·상해 입증 등)
  4. 보험사 앱/웹으로 전자 청구(추가서류 요청 대비)

※ 보험사별 디지털 청구 한도·서류 요건이 다를 수 있으니, 접수 전 안내 페이지 확인 권장

⑤ 자주 묻는 질문

Q. 65세 이상 임플란트, 본인부담률/범위는?

    A. 급여 인정 시 요양급여 기준에 따라 본인부담 발생. 구체 비율·세부는 최신 공단·고시 참고.

Q. 지르코니아 보철도 급여가 되나요?

    A. 지르코니아 보철 급여 확대가 의결되었으며, 실제 적용 시점·세부 기준은 보건당국 고시·병원 안내 확인.

Q. 실손으로 임플란트가 전혀 불가인가요?

    A. 일반적으로 보철 치료인 임플란트는 제외. 다만 상해(사고)로 인한 치아 손상 치료 등은 약관에 따라 일부 보상 여지

 

치과 임플란트 보험·실비 청구 체크리스트 (한 장 요약 · 2025)

발치·식립·보철 전후로 필요한 점검과 서류를 한 페이지로 정리했습니다. 인쇄-friendly.

A. 내 케이스 빠른 확인

  • 만 65세 이상 여부
  • 평생 2개 한도 중 잔여 개수
  • 부분무치악 해당(완전무치악은 별도 기준)
  • 보철 재료 (PFM/지르코니아) 및 급여 적용 시점 확인

B. 병원 상담 전 준비

  • ☐ 건강보험증, 과거 치과 진료기록/영상
  • ☐ 본인 실손/치아보험 약관·특약 확인
  • ☐ 질문 리스트: 급여/비급여, 재료 선택, 뼈이식·상악동, 수면진정, 사후보증

C. 필수 서류(청구 공통)

  • 진료비 계산서·영수증
  • 진료비 세부내역서 (급여/비급여 구분)
  • 진단서/진료·수술확인서 (진단명 포함)
  • 처방전/약제비 영수증 (있을 경우)
  • 방사선 판독/영상 (상해 입증 등 필요 시)
  • ☐ 신분증 사본 · 통장사본(보험사 요청 시)

D. 실손 앱 청구 절차

  1. 보험사 앱 접속 → 치과/통원/입원 선택
  2. 서류 스캔/사진 업로드 (위 C 항목 일괄 첨부)
  3. 계좌/연락처 확인 → 접수 완료(접수번호 기록)
  4. 추가서류 요청 알림 확인 → 보완 제출
  5. 지급내역 확인(부지급 시 사유 확인 및 이의제기)

E. 급여/비급여 & 실손 체크

항목 분류 메모
신경치료/치주치료 급여(대체로) 실손 청구 가능 범주
치료 목적 스케일링 급여 예방 목적은 제외
임플란트 보철 비급여(통상) 실손 보장 제외가 일반적(상해 예외는 약관 확인)
파노라마/CBCT 급여·비급여 혼재 세부내역서로 구분 필수
수면진정/뼈이식/상악동거상술 비급여(대체로) 케이스별 편차 큼

F. 놓치기 쉬운 포인트

  • ☑ 병원에 급여/비급여 표기된 세부내역서 요청
  • ☑ 65세 이상 임플란트 재료 요건(지르코니아 확대) 및 시행 시점 재확인
  • 상해 사고인 경우 사고사실확인서·진단명 일치 확인
  • ☑ 청구 후 접수번호/지급일 기록, 부지급 사유 메모

G. 기록 메모(작성 칸)

보험사/증권번호: ________________________
고객센터/담당자: _________________________
청구 접수번호: ___________________________
접수일/지급일: ___________________________
부지급/보완 사유: ________________________

※ 본 글은 제도·약관 이해를 돕기 위한 일반 정보입니다. 최신 고시·약관은 공공기관·보험사 공지를 확인하세요.